Finalidades do prontuário:
- Registrar toda a assistência prestada ao usuário durante o período de internação;
- Documentar a vida do usuário sob o ponto de vista clínico, facilitando o tratamento atual e futuro;
- Propiciar campo de pesquisa, estudo e aprimoramento;
- Servir como embasamento para planejar a abordagem diagnóstica e terapêutica do cliente;
- Servir como forma de comunicação entre os profissionais envolvidos na assistência ao paciente;
- Servir como fonte de auditoria(controle de qualidade); documento legal;
- Constituir fonte de informações estatísticas(controle de custos, previsão de estoques);
- Servir como fonte de dados para prevenção e controle das infecções hospitalares.

Prontuário eletrônico:
- VANTAGENS: acesso mais veloz aos problemas de saúde e intervenções atuais; disponibilidade remota; flexibilidade do layout dos dados; uso simultâneo; legibilidade absoluta; integração com outros sistemas de informação; processamento contínuo dos dados; organização mais sistemática; possível redução de custos, com otimização dos recursos.
DESVANTAGENS: necessidade de grandes investimentos de hardware, softwares e treinamento; resistência dos profissionais da saúde ao uso de sistemas informatizados; demora para se obter reais resultados da implantação do PEP; falhas de hardwares, redes e software, deixando o sistema inoperante
uso e acesso indevidos podem colocar a questão da confiabilidade e segurança das informações do paciente em risco.

Anotação de Enfermagem:
- São registros ordenados realizados no prontuário, efetuados pela equipe de enfermagem (enfermeiros, técnicos e auxiliar de enfermagem, com a finalidade essencial de fornecer informações a respeito da assistência prestada.
- registros: no prontuário e fora dele, ex: rótulos para identificação de medicamentos, Identificação do acesso venoso, pulseiras de identificação de pacientes

Requisitos para o registro:
1.Exatidão:os fatos devem ser anotados com precisão e veracidade. A omissão de dados ou registro errado demonstra inexatidão.
2.Brevidade:toda anotação deve ser precisa e completa. Eliminar palavras desnecessárias, como paciente, porque é sobre ele que obviamente está sendo anotado.
3.Legibilidade:a anotação deve ser feita de forma nítida e a tinta, pois o lápis não oferece um registro permanente.
4.Identificação:logo após a anotação o profissional deve assinar seu nome seguido do n° do COREN. Sendo aluno, colocar seu nome e a instituição de ensino. \

Regras que orientam a redação:
1.Escrever de modo exato, completo, conciso e legível.
2.Utilizar termos científicos e por extenso. Usar apenas as abreviaturas padronizadas e convencionadas. Ex.: IM, ECG, RX, etc.
3.Iniciar colocando a data, a seguir o horário e terminar com a assinatura e o n° do COREN.
4.Anotar o horário de forma a evitar ambigüidades. Ex:13 horas e não 1 hora.
5. Não deixar espaço em branco para evitar que alguém altere o registro feito.
6. Não rasurar, pois isto poderá caracterizar alteração de registros feitos. Se cometer erros, utilizar o método de correção adotado pela instituição.
7. Alguns serviços utilizam a tinta azul ou preta para os registros diurnos e a tinta vermelha para os registros noturnos.
8. Fazer as anotações logo após realizar alguma ação, e/ou logo após a ocorrência de algum fato, para não ferir a seqüência dos dados, e para evitar a perda de dados por esquecimento. (KOCH et all, pg.39, 2002).

Quando registrar?
- Quando ocorrem intercorrências, a anotação deve ser realizada imediatamente após.
- Ex: Um auxiliar de enfermagem realiza ás 8 hs um banho no leito num paciente cardiopata e, durante o banho o paciente se queixa de dor no peito, do lado esquerdo. É imprescindível que esta dor seja comunicada e registrada imediatamente. Já, o horário preciso do banho é uma informação irrelevante neste contexto;
- Os horários de registro devem ser precisos com relação ás queixas dos pacientes, no entanto podem ser menos precisos com relação a cuidados de rotina como banho, higiene oral, entre outros, assim como o estado geral do paciente;