Aabordagem multidisciplinar  para esses  casos é de  fundamental importância paraosucessodotratamento,ou seja,paraamanutençãododen- te no  alvéolo, proporcionando um sorriso mais harmonioso e preservando tecido ósseo  e teci- do  mole até  que seja possível   o tratamentoreabilitadorcomim- planteeprótese.

 The  application of enamel-derived matrix has been usedforthese  cases    as  favorable forperiodontal  regeneration  and as   a  preventive   measure    to  the

 The multidisci- plinary approach    to these cases is  crucial    to  the  success of  treat- ment, in   other  words,      to  main- tain  the tooth in  the alveolus, providing a more harmonious smile and  preserving bone  and soft tissue  until it is possible   the rehabilitation treatment  with implant and   prosthesis.

 Root resorption.

Contudo, mesmo em  casos  com  grande reabsorção, po- de-se obter sucesso com  um tratamento conservador, es- pecialmente se  for bem  planejado, por  uma  equipe mul- tidisciplinar,   e  orientado às  necessidades individuais  do paciente10. Além disso,  o prognóstico de  um dente avulsionado é sem- pre  duvidoso, fato  torna  que  necessária uma  decisão mais complexa para determinar quais benefícios da reimplantação do  dente irão estar  presentes no futuro  manejo da dentição do paciente11. Quando o ápice  está  aberto, e as condições de  armazenamento forem ideais,  as  chances de  revascularização são  grandes, mas  o tratamento endodôntico pode ser  necessário dependendo das evidências clínicas e radiográficas4. Essa pode ser feita com fio e  resina  colada nos  dentes adjacentes, o que  promove uma boa  higiene bucal e é bem  tolerada pelos pacientes4,13. Associado a isso, a infecção bacteriana tem  maior probabilidade de  se instalar,  via pulpar ou periodontal, aumentando a inflamação local — tal fato esti- mula e favorece a reabsorção dentária13.

Em um  estudo realizado por  Chappuis e  Von  Arx14, em

2005, 45 dentes permanentes avulsionados traumaticamente foram reimplantados e acompanhados por um ano.  O grupo era composto por  31 incisivos centrais superiores, 2 incisivos laterais  superiores, 11 incisivos inferiores  e 1 canino  inferior, em pacientes com faixa etária  média de 21 anos (6 a 48 anos). Os dentes que  excederam o limite de 30 minutos a seco receberam aplicação de matriz derivada do  esmalte na superfície radicular  e no alvéolo  antes da  sua reimplantação. No geral,  o tempo de sobrevida dos dentes até um ano foi de 95,6%14. Além disso, segundo Chappuis e Von Arx14, há a estimulação à osteogê- nese, indução e deposição de  novo  cemento, o que  pode ser uma  importante ajuda  para  a obtenção da  saúde do  li- gamento periodontal. Esse estudo suporta a ideia de que  a matriz proteica de esmalte está  envolvida  na formação de cemento acelular

Apesar  da evidência de  reabsorção radicular  ou incerte- za contínua sobre o prognóstico de  um dente traumatizado, o tratamento ortodôntico pode ainda  ser  a melhor  opção. Se o prognóstico do dente traumati- zado  for pobre, pode ser que  o tratamento ortodôntico vise apenas alinhar as arcadas e manter o espaço para a posterior reabilitação. A questão fundamental é que o paciente recebe todas as informações disponíveis e é advertido que  o prog- nóstico é reservado, com ou sem o tratamento ortodôntico17. O objetivo é de preservar osso  e tecido mole,  para  promover opções de  re- abilitação que  possam ser oferecidas a adultos jovens  logo depois de  cessado o crescimento — evitando, assim,  prin- cipalmente, a necessidade de  enxertos ósseos em  casos  de reabilitação através da Implantodontia11,16. Sua queixa principal  era “o dente que  não descia”.

O tratamento endodôntico dos  dentes reimplantados foi realizado apenas três  meses após o trauma, quando a pa- ciente já apresentava necrose pulpar, fístula  e  reabsorções acentuadas. Nos  primeiros 15 dias  do  tratamento intrarra- dicular,  a medicação intracanal utilizada  foi o hidróxido de

1). 2).

5).

Na  etapa final do  tratamento ortodôntico, a  paciente foi encaminhada a um periodontista, que  observou que  na área  da  reabsorção radicular  do  dente 21 havia a presença de  bolsa  periodontal de  6mm,  apresentando sangramento à sondagem. Contudo, a presença da cavita- ção  decorrente da  reabsorção radicular  encontrava-se em contato com  os  tecidos gengivais, agindo como  um  fator local de  retenção de  biofilme,  contribuindo, por  si só, para a continuidade do  sangramento. Devido  a esse  fato  e pela grande extensão da reabsorção coronária, que  comprome- tia a integridade da  coroa, foi indicado o acesso cirúrgico para a remoção do tecido cariado, selamento da cavidade e aplicação de matriz derivada de esmalte. Foi realizada,

No  exame radiográfico final, nota-se que  a restauração radicular  realizada no dente 21 ficou bem  adaptada e a rea- bsorção parece não ter avançado (Fig. Foi obtido sucesso do  tratamento de  acordo com  o que  foi planejado (Fig. 12).

A                                                                                                                                                                                                                                            B

C                                                                                                                      D                                                                                                                     E F                                                                                                                       G

Figura 7 Fotografias da cirurgia  periodontal: a) retalho realizado para  acesso à área  reabsorvida; b) reabsorção radicular  cervical extensa; c) ca- vidade limpa  e seca,  preparada para  receber o material  restaurador; D) lesão  cervical restaurada com  cimento de  ionômero de  vidro; e) matriz derivada de esmalte aplicada; F) inserção de cânula  para  nova aplicação da matriz derivada do esmalte; G) procedimento cirúrgico  finalizado.

A                                                                                                                    B                                                                                                                      C

Figura 8 Fotografias aproximadas após a cicatrização gengival e remoção do aparelho fixo: a) presença de recessão gengival no dente 21, b) res- tauração realizada na cervical do dente 21.
c) Fotografia aproximada do sorriso após a realização da restauração.

A                                                                                                                    B                                                                                                                      C

D                                                                                                                      E                                                                                                                    F

Figura 9 Fotografias extra e intrabucais após a

G                                                                                                                      H                                                                                                                      finalização  do tratamento.

Figura 12 Radiografias finais de controle após um ano do tratamento.

Mesmo  com o diagnóstico de reabsorção radicular  exter- na nos dentes 21 e 22, optou-se pelo  tratamento ortodôntico corretivo devido à infraoclusão dos  mesmos e como  forma de  harmonizar o sorriso  da paciente — pois,  de  acordo com Kindelan et al. 17, o prognóstico para  esses casos  é reservado, com ou sem a intervenção corretiva. Segundo Cardoso e Gonçalves12, normalmente esse  tipo  de  reabsor- ção  leva à perda do  dente, principalmente se estiver  assos- siada  à infecção bacteriana por via pulpar e/ou periodontal. Além disso, havia a necessidade de estabilizar a reabsorção radicular.  Foi aplicada, então, durante a cirurgia, matriz derivada de  esmalte, como  tentativa de  restabelecer a saúde do ligamento periodontal e induzir a osteogênese. Em seu  estudo, ele  comprovou a efi- cácia  da  matriz  derivada do  esmalte no restabelecimento e formação de cemento acelular.  Eles observaram, ainda,  que  a ocorrência da reabsorção radicular  substitutiva aumentou proporcional- mente ao aumento de tempo que  o dente ficou a seco. Em pacientes jo- vens, a extração de dentes lesionados deverá sempre ser evi- tada, visto que  a manutenção desses no alvéolo  preserva teci- do ósseo e tecido mole,  até  que  o crescimento seja cessado, momento ideal para a reabilitação com implante e prótese. É através da movimentação dentá- ria que  conseguimos um melhor  relacionamento das margens gengival e incisal da unidade traumatizada com as dos dentes adjacentes, o que  melhora a função  e, principalmente, a es- tética  do sorriso, além de trazer mais segurança ao paciente.

LuxHC,GoetzF,HellwigE. Casereport:endodontic andsurgicaltreatmentof

anuppercentralincisorwithexternalrootresorptionandradicularcystfollowing atraumatictoothavulsion. OralSurgOralMedOralPatholOralRadiolEndod. DayPF,KindelanSA,SpencerJR,KindelanJD,DuggalMS. CardosoRJA,GonçalvesEAN. Endodontia/ Trauma. SãoPaulo:ArtesMédicas;2002. ConsolaroA. Reabsorçõesdentáriasnasespecialidadesclínicas. 2aed. Maringá: DentalPress;2005. ChappuisV,vonArxT. Replantationof45avulsedpermanentteeth:a1-year follow-upstudy. DentTraumatol. 2005;21;289-96. HägewaldS,SpahrA,RompolaE,HollerB,HeijIL,BernimoulinJ-P. Aprospectivecontrolledclinicalstudy. RochaSRT,MoroA,MorescaRC,SydneyG,FraizF,FilhoFB. Tratamento ortodôntico empacientescomdentesreimplantadosapósavulsãotraumática:relato decaso. DentalPressJOrthod. KindelanSA,DayPF,KindelanJD,SpencerJR,DuggalMS. JOrthod.