*Unids funcionales aparato genital: Ovarios, Tracto genital (trompas Falopio, útero, vagina, genitales externos) y glándulas mamarias.

*Cérvix: se divide en exocérvix y endocérvix. El 1ro se ve en inspección vaginal a simple vista, revestido x epitelio escamoso estratificado no queratinizado que se continúa con el de vagina, confluyendo hacia 1 punto central. El orificio cervical externo, centrado y puntiforme en mujer nulípara y rasgado en que ya dió a luz. Este se continúa en sentido ascendente con canal endocervical, revestido x epitelio mucosecretor, abocado al istmo uterino.

*Miometrio (pared de músculo liso): Compuesto por haces compactos de fibras musculares lisas que se entrecruzan en ángulo recto. Durante embarazo miometrio aumenta de tamaño x división celular (hiperplasia) y crecimiento de células (hipertrofia). Sus violentas contracciones durante parto expulsan al feto y reducen aporte sanguíneo a placenta, facilitando su separación de pared uterina. 

*Endometrio (revestimiento interno mucoso): Compuesto x células embebidas en estroma densamente celular. Se divide en 2 capas: 1 profunda (basalis), pegada al miometrio, q sufre pequeños cambios durante ciclo menstrual, no se descama durante menstruación y es responsable de regeneración del endometrio tras la misma; y 1 superficial (funcionalis), es tejido dinámico, sensible a acción hormonal y sufre cambios morfológicos drásticos durante ciclo menstrual.

*Histología útero: Como resto del tracto genital, cuerpo uterino tiene 2 componentes: pared de músculo liso (miometrio) y revestimiento interno mucoso (endometrio).

*Sus cambios durante el ciclo menstrual: Los cambios afectan tanto a glándulas como al estroma endometrial y permiten identificación macroscópica de fase del ciclo menstrual, se utiliza clínicamente para valorar estado hormonal, q ha habido ovulación y causas de sangrado endometrial e infertilidad. Estos se agrupan en 2 fases: Fase proliferativa: Iniciada y sostenida x estrógenos, producidos x folículos ováricos en desarrollo hasta ovulación. Caracterizada x proliferación de glándulas y estromas. Fase secretora: Sostenida x progesterona producida x cuerpo lúteo después de ovulación. Caracterizada x producción de glucógeno x células endometriales.

*Hormonas que participan en cambios del epitelio cervical: Tanto estroma como epitelio cervical están influidos x hormonas ováricas, en particular x estrógenos, q actúan reblandeciendo estroma y favoreciendo maduración del epitelio escamoso, lo q se traduce en extensiones vaginales en abundancia de células superficiales. 

*Ciclo ovárico y endometrial:-Células germinales femeninas presentes desde nacimiento, detenidas en fase precoz del desarrollo, se conocen como folículos primordiales. -Sólo al alcanzar madurez sexual se activa proceso de maduración, participan en cada ciclo hasta 20 folículos primordiales (sólo 1 alcanza madurez completa, folículo maduro o de Graaf). -La maduración folicular es estimulada x hormona gonadotropina (FSH), o estimulante de folículos ováricos, producida x lóbulo anterior de hipófisis.-Estructura básica del folículo: Constituidos x ovocito (célula germinal) y capa de células epiteliales q lo rodean, y durante proceso madurativo se multiplican y transforman formando capa granulosa, productora de estrógenos. El estroma ovárico q rodea a folículos se transforma para formar capa de células de la teca, dividida en teca externa e interna (actividad secretora estrogénica). - Maduración folicular ovárica: --Ovocitos 1rios (4n) presentes en ovario. -Un ovocito 1rio y células que lo rodean constituyen un folículo primario. -Ovocito 1rio nutrido por células foliculares productoras de estrógenos. -A partir de 1 semana sólo 1 ovocito continúa su desarrollo. Una división mitótica justo antes de ovulación da lugar al ovocito 2rio. -El folículo maduro se rompe liberando el óvulo. -Células foliculares residuales forman cuerpo lúteo (produce estrógenos y progesterona). -Si no se produce embarazo, el cuerpo lúteo degenera.

*Hormonas q participan en ciclo ovárico y endometrial: -En pubertad se inicia secreción x hipotálamo de GnRH (h. liberadora de gonadotropina), activa secreción x hipófisis de FSH (h. folículo estimulante). La FSH pone en marcha maduración folicular en cada ciclo menstrual, aumentando progresivamente niveles de estrógeno (producido x folículos) hasta q, x retroalimentación negativa, se frena. En ese momento se estimula liberación de LH (h. luteinizante) coincidiendo con ovulación. -Tras ovulación restos del folículo q quedan en ovario se transforman en cuerpo lúteo q, bajo estímulo de LH hipofisaria, se encarga de producir progesterona (fase secretora). Los niveles crecientes de progesterona en sangre terminan frenando secreción de LH, sin cuyo estímulo el cuerpo lúteo involuciona y se atrofia, transformándose en cuerpo albicans. -Una vez involucionado cuerpo lúteo cesa producción de estrógenos y progesterona, determinando colapso de mucosa uterina y su descamación en menstruación. Este descenso en niveles de estrógeno activa secreción de FSH, dando lugar al nuevo ciclo menstrual, coincidiendo con 1er día de menstruación.

*Cambios en la pubertad y menopausia: Paso de infancia a vida sexual activa queda marcado x aparición de menstruación, q determina cambios en morfología y funcionalidad de órganos q conforman aparato genital.•Tejido mamario de niña está formado sólo x ductos embebidos en tejido conectivo laxo. La producción cíclica de estrógenos produce elongamiento y ramificación de ductos, condensación del tejido conectivo y depósito del adiposo (crecimiento mamario durante pubertad). •Exposición cíclica a progesterona produce crecimiento de porción secretora. Este proceso se prolonga hasta 3ra década de vida. Como el endometrio, mama responde a cambios hormonales producidos en cada ciclo menstrual: en 1ra fase permanece en estado quiescente, pero en 2da niveles crecientes de progesterona favorecen proliferación celular y provocan edema en estroma. •Reducción de niveles de estrógeno y progesterona durante menopausia produce involución y atrofia de unidades terminales ductolobulillares, dilatación de ductos, con consiguiente bloqueo del conducto mamario, y reducción del componente glandular y estromal de mama con aumento del tejido adiposo.•En útero el cese de activ. hormonal del ciclo menstrual determina atrofia endometrial, quedando endometrio reducido a fina capa mucosa poblada x glándulas rectas y dilatadas, de aspecto atrófico, revestidas x epitelio inactivo. •En menopausia se atrofia epitelio del cérvix, determinando q no proteja adecuadamente vascularización subepitelial, puede aparecer sangrado e inflamación.

*Formación de placenta y partes: Placenta en desarrollo secreta hormona HCG (gonadotropina coriónica humana), con función análoga a LH y mantiene producción de progesterona del cuerpo lúteo hasta semana 12 de gestación, donde placenta se hace cargo de producir hormonas hasta momento del parto. Formada x elementos de membranas q rodean al feto durante desarrollo (trofoblasto), así como x endometrio uterino (decidua), y en estado maduro se compone de múltiples vellosidades coriales, objetivo es aumentar área de intercambio entre sangre materna y fetal. Además del intercambio gaseoso, placenta realiza múltiples funciones hasta q órganos del feto empiezan a funcionar: excreción, mantenimiento de homeostasis, secreción hormonal, hematopoyesis y funciones metabólicas hepáticas. 

*Anticoncepción hormonal: Basada en fenómeno de retroalimentación entre hipófisis y ovario. La administración de progesterona sintética inhibe ovulación y actúa sobre moco cervical, q se hace denso, dificultando el ascenso de espermatozoides a cavidad endometrial. Con esta se produce 1 disminución en índice de maduración epitelial del epitelio cervical y vaginal, y discreta hipertrofia en mamas. Las 1ras píldoras sólo contenían progesterona, mientras q actuales incluyen también estrógeno, con ello: Se potencia la acción anticonceptiva, pues no sólo evita rotura del folículo, sino q evita q folículos comiencen ciclo madurativo; Se producen efectos sobre moco cervical, sobre el peristaltismo tubárico (se inhibe) y endometrio, cuyo desarrollo se interfiere, no siendo posible anidar el huevo fecundado.

Dispositivo intrauterino (DIU). Método de intercepción o contragestación, impide implantación del óvulo fecundado. Tiene cierto efecto sobre peristaltismo tubárico, interfiriendo en recorrido del óvulo desde porción ampular de trompa de Falopio al útero. Los más utilizados son los liberadores de cobre, con efecto espermicida, aunq existen dispositivos que liberan pequeñas cantidades de progesterona cuyo  beneficio es disminución del sangrado menstrual. Estos dispositivos hormonales refuerzan la acción anticonceptiva actuando sobre el desarrollo endometrial y moco cervical. Posibles problemas ocasionados por DIU: Riesgo de contraer enfermedad inflamatoria pélvica y desarrollar embarazos ectópicos; En citología exfoliativa pueden inducir cambios reactivos en células glandulares endocervicales y endometriales, resultado de irritación crónica producida x dispositivo, q siguen hasta meses después de su retirada. En caso de duda de diagnóstico citológico de adenocarcinoma se recomienda retirarlo y repetir el estudio.

*Datos que se incluyen en el interrogatorio clínico:-Antecedentes personales (Enfd. padecidas, intervenciones, alergia a medicamentos, hábitos tóxicos). -A. familiares directos de ambos miembros de la pareja. -Historia menstrual (Edad de menarquía y sus características, frecuencia, duración, cantidad, fecha de última regla). -A. obstétricos (Nº de gestaciones y su curso, partos múltiples o no, tipo de lactancia y duración, abortos espontáneos o provocados).-Aspectos sexuales:(Edad de 1ra relación sexual, carácter de libido, existencia o no de orgasmo, método anticonceptivo, estabilidad de pareja actual).

*Exploración física: Se realiza exploración general seguida de 1 específica del aparato genital y de mamas. Se exploran el abdomen, genitales externos, vagina y cuello uterino. Para visualización de vagina y porción externa del cérvix (exocérvix) es necesario espéculo, q se introduce en canal vaginal y mantiene separadas sus paredes. Este consta de 2 valvas articuladas q pueden separarse accionando sobre el mango. Como parte de exploración se realiza un tacto vaginal y abdominal combinado.

*Pruebas auxiliares:-Citología: Basada estudio células. Se recoge material para estudio citológico cérvico-vaginal. Se hace examen microscópico directo del flujo vaginal para identificar microorganismos. Se complementa con envío de muestras a microbiología para realizar cultivos.//-Colposcopia: Observación directa y amplificada del tracto genital inferior (cuello y vagina) mediante colposcopio. Procedimiento indoloro, permite tomar biopsia de forma dirigida. Se realiza si se ha detectado anomalías epiteliales. No se deben hacer lavados vaginales ni tener relaciones sexuales durante 24 horas previas.//-Ecografía: No invasiva, mediante ultrasonidos, permite visualizar órganos internos. Tiene papel fundamental en detección precoz de cualquier alteración ginecológica y tipos de cáncer. Se usa efecto Doppler, obtenemos información sobre velocidad y desplazamientos de sangre. Se realiza por diferentes vía vaginal y abdominal. La vaginal introduciendo un transductor en vagina. Indicada para mujeres que no han tenido relaciones sexuales. Indolora y sin preparación. En caso de la abdominal se requiere haber bebido 1L de agua en hora anterior a prueba, pues facilita obtener imágenes.//-Técnicas endoscópicas: Histeroscopia: Permite ver directamente interior de cavidad uterina. Para ello se introduce endoscopio de pequeño calibre a través del cuello uterino. Se consigue inyectando CO2 o suero fisiológico a bajas presiones a medida que se va penetrando en el útero. Ocasiona algunas molestias.- Laparoscopia: Observación directa del contenido del abdomen mediante introducción de endoscopio a través de pared abdominal. Se introduce CO2 en cavidad abdominal (ombligo) mediante aguja insertada a través de pared abdominal. Menos agresiva.///-Biopsias y punciones: Objetivo→conseguir muestras de tejido suficientes para diagnóstico con mínimas molestias para paciente. Mediante realización de aspiraciones endometriales, microlegrados, biopsias histeroscópicas o legrado total.

*Tipos de muestras ginecológicas: Citológicas: Sólo se obtienen células por raspado o aspiración. Dentro de estas se encuentra citología cérvicovaginal (Papanicolau), considerada medida de prevención del cáncer más coste-efectiva. Tisulares: Se obtienen fragmentos de tejido procedentes de una biopsia.

*Citología líquida: Tras la recogida de muestra se introduce en bote con líquido conservante. Con equipos específicos se filtran células y se transfieren al portaobjetos en capa fina, cuyo espesor contiene sólo un nivel celular (monocapa). Se conoce como Thin-Prep Pap Test. Es más fácil y rápido q en Papanicolau convencional. Se puede usar muestra para técnicas moleculares.

*Principales alteraciones del ciclo menstrual:-Menorragia: Sangrado más abundante (más de 7 días, + de 80 ml). -Amenorrea: Ausencia de regla durante más de 3 ciclos. -Oligomenorrea: Ciclos de > 35 días. -Polimenorrea: Ciclos de < 24 días. -Metrorragia: Sangrado fuera del ciclo. -Menometrorragia: Sangrado fuera del ciclo, abundante e irregular. -Spotting: Sangrado leve antes de regla.

*Síntomas y signos en patología genital femenina: Son múltiples y están en relación con complejidad fisiológica del aparato genital. Los referidos a genitales externos, están en relación con infecciones, transmisión sexual y fácil tratamiento, pero q pueden dar trastornos más graves. •Síndrome premenstrual: Conjunto de síntomas y signos físico-psíquicos q altera activ, cotidiana o relaciones interpersonales, aparece en fase Luteínica, presentando alivio o desaparición durante o tras menstruación. •Dismenorrea (dolor relacionado con menstruación); Síntoma frecuente->D. Primaria: Cuando no se encuentra causa subyacente q justifique dolor. Se inicia en adolescencia y disminuye con paso del tiempo y después del embarazo. Se cree q es x contracciones del útero en endometrio x prostaglandinas. -D. secundaria: Causa x trastorno ginecológico (endometriosis, miomas). •Hemorragia uterina anormal: Causas principales son metrorragias obstétricas, alteraciones estructurales uterinas, de ovulación, hematológicas, tumores e iatrogenia, por medicamentos. Sus parámetros: Frecuencia, Duración, Intensidad de sangrado, Cuando no se relaciona con alteraciones anatómicas uterinas o enfermedades sistémicas hablamos de sangrado uterino disfuncional, •Amenorrea, puede ser: Primaria. Si no ha tenido regla pasados 18 años, aun existiendo desarrollo de caracteres sexuales secundarios, o 14 años. Es x alteraciones genéticas o anatómicas. Secundaria. Falta de menstruación en mujer q previamente ha reglado durante 1 periodo superior a 3 ciclos o 6 meses. Causas: embarazo, alteraciones hipotalámicas, hipofisarias, ováricas.

*Vulvovaginitis: Inflamación de mucosa vaginal y de piel. Suele cursar con edema y enrojecimiento, leucorrea (incremento del flujo vaginal), con cambios de color y olor del flujo, y con molestias (picor o irritación) q pueden exacerbarse en determinadas situaciones, como relaciones sexuales.

*Patógenos que provocan vulvovaginitis: •Candidiasis: Más frecuente. El tipo más común Candida albicans. Aparece cuando se produce cambio de flora vaginal. El reservorio está en tubo digestivo y la infección se produce por transmisión sexual. Factores de riesgo están diabetes, tratamiento previo con antibióticos, niveles estrogénicos altos, inmunosupresión, gestación e incremento de humedad. Clínicamente, produce prurito e irritación vaginal. Produce leucorrea blanquecina densa, sin olor. Diagnóstico x citológías de rutina, mediante examen en fresco o cultivo, también técnicas de amplificación de ADN (tópica  u oral). 

•Tricomoniasis: Producida x Trichomona vaginalis, Protozoo anaerobio flagelado, de transmisión sexual. Asociado a gonococo y su poder patógeno es superior a cándida, afectando al tracto urinario inferior. Clínicamente, se caracteriza x leucorrea maloliente, blanquecina o amarilloverdosa y enrojecimiento de vagina y vestíbulo. 50% asintomáticos. En embarazo se asocia a rotura prematura de bolsa y parto prematuro. Diagnóstico clínico, mediante examen en fresco, en citología y cultivo. Se trata con metronidazol por vía sistémica y a la pareja.

•Vaginosis bacteriana: Producida x Gardnerella vaginalis y otros. Con leucorrea y maloliente, aumenta con regla y coito. No es ETS. Diagnóstico x frotis vaginales y se trata con metronidazol.

•Infecciones x gonococo Chlamydia trachomatis: En hombre causa uretritis y en mujer es asintomática, evoluciona si no se trata enfermedad inflamatoria pélvica. Por frotis citológicos y diagnóstico definitivo requiere cultivo o identificación del ARN o ADN del germen. 

•Actynomices: Bacterias anaeróbicas gram+ de flora normal de boca e intestino. Infrecuentes en cérvix y vagina, se asocian a presencia de cuerpo extraño (DIU).

•Virus del herpes simple: Producida por serotipo 2, produce úlceras. Se puede curar en 2 semanas, pero los virus se acuartelan en ganglios nerviosos, produciéndose infección latente durante la cual también la transmisión. Diagnóstico citológico x identificación de alteraciones nucleares y PCR. No hay tratamiento efectivo, pero administración de antivirales acorta duración de primoinfección y de recurrencias sintomáticas. 

*Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP): Infección ascendente originada en vulva o vagina, termina afectando a mayoría de órganos del tracto genital femenino, produciendo dolor pélvico, fiebre y secreción vaginal. La mayoría de casos x complicación de infecciones por gonococo o Chlamydia. Producida x Actynomices en pacientes portadoras de DIU. Diagnóstico clínico y microbiológico (cultivo). El tratamiento es antibiótico y no exige retirada del DIU.

**Patologías benignas del útero: • Miomas: Tumores benignos más frecuentes del útero, regulados x estrógenos. Consisten en proliferación de células musculares del útero y se clasifican en: Submucosos (endometrio). Intramurales (miometrio) y Subserosos (fuera del miometrio). Mayoría de miomas no presentan síntomas y puede ser causa de infertilidad. Tratamiento depende de edad, deseo de tener hijos, nº, tamaño, localización y su sintomatología. 

•Pólipos cervicales: Crecimientos benignos del epitelio cervical, y los endometriales son similares en endometrio. En éstos es importante descartar lesiones malignas o premalignas, valorando la arquitectura glandular y alteraciones citológicas.

*Patología maligna del útero: infección por virus del papiloma humano (VPH): Es ETS y causa cáncer de cuello de útero y de vulva, vagina, ano y pene. Existen más de 120 tipos distintos, aunque sólo 15 se consideran de alto riesgo para el desarrollo de cáncer de cérvix, siendo los tipos 16 y 18 causantes de más del 70% de cánceres. Entre el 10 y 15% de mujeres de 30-35 años están infectadas y se asocia a distintas pautas de relaciones sexuales. Pasa desapercibida al no producir síntomas. En la mayoría desaparecen espontáneamente sin secuelas a lo largo de 2 años después de infección. Son frecuentes reinfecciones e infecciones múltiples, más del 50% de personas sexualmente activas han sido infectadas en algún momento de su vida sexual. En casos donde virus de tipos asociados al cáncer no son eliminados y quedan en capas profundas de piel y mucosas genitales, aparecen al cabo de años lesiones precancerosas que, si no se eliminan quirúrgicamente, evolucionan hacia el cáncer. Actualmente no hay tratamiento médico para VPH, pero lesiones cervicales y verrugas se pueden tratar (criocirugía).

*Cáncer de mama: 16% de todos cánceres femeninos y es 2do en frecuencia en mundo después del de pulmón. Es una de 1ras causas de muerte por cáncer entre mujeres y su incidencia aumenta en países en vías de desarrollo. La frecuencia de este aumenta con la edad, siendo baja antes de 30 años para después sufrir un lento incremento a partir de los 50. La tasa de supervivencia varía en el mundo. Las tasas más bajas corresponden a países poco desarrollados. Los antecedentes familiares multiplican el riesgo de padecerlo. Además, existen otros factores predisponentes, como exposición prolongada a estrógenos, usuarias de anticonceptivos orales y tratamientos de sustitución hormonal, menarquía precoz, menopausia tardía y edad madura en 1er parto.