Objectiu normalització: definir i fer complir les característiq que han de tenir els documents així com la seva reproducció i utilització.

Sol estar expressada al reglament o manual d’utilització Història Clínica, elaborat per Comissió Històries Clíniques, aprovat per Direcció centre i executat pel Servei d’Admissions i Documentació Clínica.

Criteris de normalització han respectar les instruccions dictades nivell superior:

• Internacional: normes ISO, elaborades per l’Organització Internacional de Normalització. ISO/TC 46 sobre documentació. ISO/TC 215 sobre informàtica de la salut.

• Estatal: Llei 41/2002 sobre autonomia del pacient i drets i obligacions en matèria d’informació i documentació. RD 1093/2010 sobre el conjunt mínim de dades dels informes clínics.

• Autonòmica: Llei 21/2000 sobre els drets d’informació que concerneixen la salut i l’autonomia del pacient.

Recomanacions generals per al disseny de documents clínics

Dimensió: DIN A4. Qualitat: adequada per permetre la resistència. Marges: lateral esq 20mm, lateral dt 6mm, superior 10mm, inferior 10mm. Parts:

Carta  comunicació escrita de contingut general, adequada per relacions de caire més aviat personal.

Comunicacions escrites estrictament oficial, o bé relatives a la tramitació procediment administratiu, cal un ofici, document equivalent a la carta.

Tenir en compte grau de formalitat text depenent relació entre emisor i destina i assumpte que tracta

OFICIS EXTERNS van adreçats als ciutadans, tant persones físiques (particulars) com persones jurídiques (empreses i institucions).

• Encapçalament: es diferencia de la carta en el fet que porta una referència i el registre de sortida. Consta de: Capçalera: permet identificar l’organisme que emet el document. Dades del destinatari Salutació (opcional en l’ofici extern i si s’utilitza, ha de ser la més formal, que és Senyor o Senyora)
• Cos de l’ofici.
• Peu. Consta de: Comiat: Si se saluda, cal acomiadar-se amb la mateixas formalitat. Signatura. Lloc i data. Informació addicional (opcional).

Ofici intern té la mateixa estructura extern, però no hi ha salutacions ni comiat Ofici és un document que porta dues dates: la de l’escrit i la del registre.      Ofici és un document que s’ha de registrar sempre.

OFICIS INTERNS entre òrgans de l’Administració i càrrecs o persones treb

• Encapçalament: es diferencia de la carta en el fet que porta una referència i el registre de sortida. Consta de:
  • Capçalera: permet identificar l’organisme que emet el document, Dades del destinatari, Identificació del document: data, referència nostra (R/N), referència vostra (R/V) i el motiu pel qual es redacta l'ofici (Assumpte)
• Cos de l’ofici.
• Peu. Consta de: Signatura: Càrrec, signatura, nom i cognoms. Lloc i data. Informació addicional (opcional)

Diagrama de flux: document molt útil en l’establiment de processos i procediments. És important: Treball en equip i Conèixer tots els procediments i processos que es porten a terma a l’organització.                                                      Recomanacions generals per al disseny de documents clínics

• Dissenyar els documents de manera que requereixin el mínim esforç per ser emplenats i utilitzats.
• Durant disseny, tenir en compte els procediments que estan implicats.
• Sistema revisió contínua dels document, necessitats i circumstàncies poden canviar amb pas del temps
• Redacció textos fer ab escriptura llegible, terminologia universalment normalitzada per pràctica profess
• Suports electrònics i paper, dur apartats destinats peu de signatura nombre i cognoms llegibles, si cal data i l’hora en què es realitza det act
• Els documents clínics han de ser normalitzats en format i contingut.
• Protocol elaborat pel Servei de Documentació Clínica i aprovat per Comissió de Documentació Clínica, Informació i Estadística.
• Complir la normativa quant a continguts que han de mostrar-se als documents.

Cada hospital o centre sanitari tenen els seus sistemes d’informació SIH (Sistema d’informació hospitalaria) o HIS.                                                  Document viu: aquell que està en constant actualització per donar resposta als canvis ocorreguts i facilitar la millora contínua. La generació d’un nou document sols s’ha de fer si és estrictament necessari: major eficiència en l’obtenció, emmagatzemament i difusió de la informació.                        Procediment general a seguir: Aprovació document. Revisió i actualització. Registrar els canvis i la versió vigent. Distribuir la documentació vigent per facilitar l’accés als punts d’utilització (física o digi). Control de documentació obsoleta: quan s’aprovi una nova versió, retirar els documents obsolets  Deficiències en documents vius: Sovint es poden trobar diferents deficiències a l’hora d’omplir un document i pot comportar la pèrdua d’informació al no complir amb la normalització (deficiències).